Herhaalrecepten aanvragen (zonder herhaalnummer)

U kunt dit formulier gebruiken in de volgende gevallen:

  • Er is een herhaling in de apotheek aanwezig (staat op het etiket van uw medicatie)
  • Herhaling van de anticonceptiepil of insuline
  • Herhaling van medische hulpmiddelen (incontinentiematerialen, verbandmiddelen, testmaterialen)
  • Medicatie waarvoor geen recept nodig is (zelfzorgartikelen)

 

CONTROLE

Deze pagina is alleen voor patiënten die in het bezit zijn van een herhaalrecept.

Bent u NIET in het bezit van een herhaalrecept? Gebruik dan het herhaalnummer dat onderaan op het etiket staat of raadpleeg uw huisarts.

 

Persoonsgegevens

Achternaam: *
Voorletters: *
Voornaam: (aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum: *
Geslacht:

Adresgegevens

Straatnaam: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoon huis: *
E-mail: *

Herhaalreceptgegevens **

1
Regel toevoegen
Klik op de + button om meerdere geneesmiddelen aan te vragen.

Opmerkingen

Bezorgen?
Beveiligingscode: *
Neem bovenstaande code hieronder over:
* Deze velden zijn verplicht.
** Tenminste 1 geneesmiddel is noodzakelijk.